Диалог с пациентом
Анна Моносова
В настоящее время существует немало современных медицинских разработок в области диетологии, применив которые можно продлить жизнь пациентов и существенно улучшить ее качество. Однако на практике этого не происходит, потому что сами же пациенты используют их неправильно. Волшебный ключик так и остается в руках диетолога, а те, кто в нем отчаянно нуждаются, не позволяют доктору приблизиться к заветной двери, ведущей к их здоровью.
В этом номере мы начнем разбирать психологические инструменты, которые помогут врачу-диетологу эффективно взаимодействовать с теми, кому предназначены его ценные знания. Приведем для примера несколько характерных случаев, показывающих, как искажается в ходе взаимодействия информация (в вашей практике, полагаем, их множество).
Пациент К., 45 лет, госпитализирован в стационар в экстренном порядке с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Первые три дня пациенту проводилось полное энтеральное питание (т. е. во все приемы пищи вместо продуктов питания больной получал энтеральные смеси). После консультации врача-диетолога больному и родственникам даны разъяснения о возможности расширения пищевого рациона и перехода на специализированные щадящие диеты с включением белковой коррекции рациона. Однако уже на следующий день начинаются нарушения. Родственники приносят полные сумки его любимой еды, друзья — фрукты, овощи и т. д. В такой ситуации у близких людей возникает желание помочь больному, оказавшемуся в сложной ситуации, подбодрить его. И единственное, на их взгляд, что они могут сделать, — это попытаться пронести в палату всевозможные продукты, противопоказанные ему. Пациент также считает, что привычная для него еда — это то, что может поднять настроение. Он убежден, как и многие пациенты, что больничная еда — это невкусно приготовленная пища, и не понимает, что это лечебное питание — один из элементов схемы лечения. Почему происходит искажение информации, разве близкие люди и сам больной не хотят, чтобы он выздоровел? Всё дело в том, что изначально они неверно поняли рекомендации, следовательно, недооценили их значимость.
Пациент Д., 32 года, выписан из стационара после проведенной операции резекции желудка в связи с язвенным кровотечением, индекс массы тела больного при выписке 17,6. На первом приеме у участкового врача по месту жительства пациент жалуется на чрезмерную слабость, вялость и недомогания. Почему у пациента появились именно такие жалобы? Всё дело в том, что изначально лечащий врач не провел беседу с пациентом о значимости поддержания диеты, не организовал дополнительную консультацию с врачом-диетологом, который должен был скорригировать белковую составляющую пищевого рациона.
Врач-диетолог представляет главному врачу больницы ежеквартальную потребность на продукты питания, в том числе специализированные, в соответствии с требованиями действующего законодательства и норм расходования продуктов питания на одного больного. В свою очередь, главный врач не желает выделять средства в указанном диетологом объеме, оставляя раздел финансирования закупок питания «на остаточном принципе». В такой ситуации врачу-диетологу необходимо умение влиять на решение главного врача.
Почему пропадают, не доходя до адресата, важная информация, ценные знания, современные эффективные методы лечения, в том числе и диетотерапии, нормативно-правовые документы?
Давайте посмотрим на «логистику» диетологических рекомендаций:
Знания от диетолога передаются напрямую пациентам.
Знания от диетолога передаются пациентам через лечащего врача.
Пациент получает питание, организованное в стационаре, для этого врач-диетолог дает рекомендации ряду специалистов: шеф-повару, медицинской сестре диетологической, буфетчице, заведующим клинических отделений, лечащим врачам, экономистам, руководству больницы. Дополнительная сложность в том, что диетолог часто не является авторитетом для всех перечисленных сотрудников и его знания либо искажаются, либо не принимаются ими.
Получается, для того чтобы организовать эффективную систему лечебного питания, врачу-диетологу необходимо повлиять на мнения и решения людей, являющихся непосредственными участниками процесса организации и проведения лечебного питания в стационаре, а именно:
работников пищеблока;
медицинский персонал отделений, в том числе и лечащих врачей, и заведующих структурными подразделениями;
экономистов, бухгалтеров, участвующих в организации и проведении учета продуктов питания и закупках;
руководства больницы (главного врача, заместителя главного врача по лечебной работе);
пациентов.
У каждого из перечисленных участников процесса есть собственное мнение по рассматриваемому вопросу, не всегда аналогичное мнению врача-диетолога.
Например, в настоящее время остро стоит вопрос о приверженности пациентов к лечению — многие из них отказываются принимать предлагаемую врачом схему лечения. Возражения такого рода у пациентов появились сравнительно недавно. Еще 30 лет назад этой проблемы не существовало. Однако с тех пор пациенты стали информированными (чаще ложно информированными), но от этого они не стали больше доверять врачам. Источников информации теперь множество, и они сильно противоречат друг другу из-за отсутствия одного общепризнанного средства либо подхода. Также изменилось отношение пациентов к своим правам.
Всё это приводит к тому, что в ситуации коммуникации врача и пациента обостряется взаимонепонимание, неумение врачей вызвать доверие, объяснить, устранить конфликт.
Особенно трудно бывает убеждать людей не медицинской профессии, мыслящих совсем иными категориями. Например, при планировании закупок продуктов питания экономисты делают расчеты и стремятся уложиться в установленные бюджеты, вместо того чтобы определить фактическую потребность пациентов в качественной и эффективной диетотерапии.
Для того чтобы рекомендации и назначения врача-диетолога заработали, ему приходится быть и психологом, и дипломатом, и оратором.
Далее мы расскажем о том, как приобрести эти дополнительные навыки.
Инструменты коммуникации
Как показывает опыт, психологические инструменты коммуникации в области межличностных кон тактов способствуют следующим важным результатам:
Для пациентов:
улучшение результата лечения;
снижение возможности ятрогении, вероятности негативных последствий из-за неверного понимания рекомендаций и следования непрофессиональным рекомендациям из-за недоверия к врачу.
Для врачей:
повышение результативности лечения, ответственности пациентов за свои действия и их приверженности лечению;
снижение профессионального стресса;
возможность выяснить у пациента информацию и дать рекомендации в короткое время, отведенное для приема (для поликлинических врачей).
В целом для лечебного учреждения:
улучшение результата лечения;
уменьшение количества повторных обращений;
увеличение удовлетворенности пациентов лечением, снижение количества жалоб.
В этом номере мы остановимся на выборе психологической позиции для взаимодействия врача-диетолога с больным. Сделав правильный выбор, вы сможете повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения рекомендаций, обеспечить бесконфликтное общение.
Протестируйте себя
Какой способ влияния вы обычно используете?
Возьмем за пример первую из ситуаций, описанных выше. Перед вами пациент, который игнорирует рекомендации врача-диетолога. Вы знаете, что без соблюдения диеты все предпринимаемые усилия для быстрого выздоровления окажутся бесполезными, следовательно, восстановительный период затянется. Возможны и различные осложнения из-за недостаточного поступления в организм незаменимых компонентов питания, таких как полноценный белок, витамины, микроэлементы. Такие факторы, как несбалансированный по химическому составу рацион и увеличение объема принимаемой пищи, также приведут к повторному ухудшению состояния пациента. Как вы поступите в этой ситуации?
Выберите вариант ответа, наиболее вам близкий:
• A. Будете уговаривать пациента. Выслушаете его, посочувствуете, посоветуете потерпеть.
• B. Проинформируете о том, на что направлена диета и что будет происходить при ее нарушении.
• C. Скажете, что, по вашему мнению, он должен соблюдать диету и в случае ее нарушения грядет кара. Например, вы вынуждены будете принять меры (выписать из больницы, указать в больничном листе нарушение режима и т. д.) или наступят тяжелые осложнения в его состоянии (угроза).
• D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты, разделив его радость от вкусной, привычной пищи.
От выбора ответа зависит выбранная вами психологическая позиция, которая, в свою очередь, напрямую определяет эффективность вашего взаимодействия с пациентом.
От психологического сценария зависит то, станет ли пациент помощником в лечении или будет вредить себе. Станет ответственным или не будет выполнять даже простых рекомендаций. Осознает свою роль в болезни и лечении либо начнет обвинять во всех своих бедах окружающих.
Чтобы влиять эффективно (достигать необходимого результата с минимальными затратами сил и времени), мы рекомендуем воспользоваться психологической моделью трансактного анализа, служащего для анализа поведения человека. Автором теории трансактного анализа является психотерапевт Эрик Берн. В начале 1960- х гг. он описал психологические позиции, которые люди занимают, взаимодействуя с другими.
Основная идея схемы трансактного анализа такова: в каждом человеке есть три составляющих, три возможных позиции, которые автор назвал в соответствии с теми ролями, которые человек исполняет в жизни: Родитель, Взрослый, Ребенок. И так же, как в жизни, Родитель — хранитель традиций, Взрослый — самостоятельно мыслящий и действующий человек, а Ребенок — играя, познаёт мир.
Схема оказалась настолько удобна и наглядна, что в большинстве подходов, посвященных взаимодействию людей — на работе и в быту, в психотерапевтической группе и при защите от чужого влияния, — мы сталкиваемся с идеями, основанными на этой схеме. Воспользовавшись этой схемой, мы проанализируем следующие вопросы:
соответствие психологической позиции цели;
психологическая ответственность врача и пациента;
причины конфликтов и защита от манипуляции.
Начнем с описания схемы и психологических позиций.
Родитель
Он может быть критичным, жестким, оценивающим. Он ищет виноватых, не терпит возражений. «Ты не должен…», «Это ваш долг!», «Ваша точка зрения неправильна…», «Все всегда так делают…» — говорит он со снисходительной либо обвиняющей интонацией. Родительская позиция проявляется также в употреблении междометий и частиц, показывающих однозначность и риторичность высказываний: «-ка», «же», «ли», «ведь». Сравните фразы:
«Вы хотите хорошо себя чувствовать?» или «Вы же хотите хорошо себя чувствовать?»
«Скажите, когда вы принимали лекарство?» или «Скажите-ка мне, когда?..», «Скажите же мне, когда?..», «Ну и когда же?..»
На вопросы с частицами «ведь», «-ка», «же» отвечать не хочется, потому что вопрос становится риторическим, а риторическим он становится из-за того, что Родитель на самом деле ничего не спрашивает, он всё знает заранее.
Однако Родитель может быть и мягким, опекающим, тогда он помогает, признаёт другого, проявляет заботу, ободряет.
«Хорошо, молодец», «Я очень хорошо вас понимаю», «Не волнуйтесь», — говорит он тепло, успокаивающе. В его речи множество уменьшительно-ласкательных оборотов: таблетку он называет таблеточкой, ручку — ручечкой, окружающих — Машеньками, Катеньками, Ванечками и т. д. Так он опекает весь мир вокруг себя. И внешне он выглядит мягко, обеспокоенно. У него улыбающееся лицо, ободряющие и успокаивающие жесты.
Если человек находится на позиции Родителя, то он обязательно уверен в своей правоте, не отделяет свое мнение и объективную реальность. Он делит весь мир на таких же, как он, Родителей и на всех остальных — детей, за которых Родитель берет на себя ответственность.
Взрослый
Объективен, нейтрален, открыт для других мнений. Его типичные высказывания:
«Как мы будем действовать?»
«Каким образом это произошло?» (Без скрытой агрессии.)
«Эта точка зрения мне не известна».
Взрослый разделяет свое мнение и абсолютную истину, стремится выяснить объективные факты, готов выслушать другую точку зрения и принять взвешенное решение. Говорит он спокойно, конкретно, уверенно, нейтрально, ясно и четко. Держится он прямо, лицо обращено к партнеру, смотрит внимательно и сосредоточенно, активно слушает.
Ребенок
Он живет эмоциями. «Здорово!», «Я хочу… Не хочу!!!» он выпаливает с бурной, капризной или удивленной интонацией. Он много смеется и легко плачет, эмоции написаны у него на лице. Человек на детской позиции не заботится о реакции окружающих, он беспечный, открытый, направленный на себя. Он может быть также манипулирующим, демонстративным. И никогда ни за что не отвечает.
О книге
Книга Эрика Берна “Games People Play”. London: Andre Deutsch, 1966; Penguin Books, 1968 (Берн. Э. Игры, в которые играют люди. Пер. с англ. А. А. Грузберга. М.: Прогресс, 1988) представляет собой описание игр, открытых за несколько лет применения методов анализа взаимодействий. Эта популярная работа нашла признание не только у профессионалов, для которых была написана, но и у широкого круга читателей.
Из книги Эрика Берна
Анализ взаимодействий — это новый способ видеть то, что которые люди проделывали друг с другом в течение столетий. Некоторые критики утверждали,
что это всего лишь другой способ выражения идей психоанализа. Конечно, все врачи рассматривали одни и те же проблемы и наблюдения психотерапевтов имеют общие черты; однако концепции Родителя, Взрослого и Ребенка как реальных состояний эго никем не были сформулированы ранее... Новейшие сравнительные данные об анализе взаимодействий и других видах лечения можно найти в книге Eric Berne “Principles of Group Treatment”. New York: Oxford University Press, 1966.
Источник: Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. А. И. Федорова; терминологическая правка В. Данченка. — К.: PSYLIB, 2004 (Перевод книги “Layman’s Guide to Psychiatry and Psychoanalysis”).
Как действовать?
Залог эффективности — переключение с одной позиции на другую. Нет плохой или хорошей позиции, есть адекватные цели или неадекватные. Есть очевидные соответствия — анализировать информацию лучше с позиции Взрослого, общаться с друзьями за чашкой кофе — с позиции «Ребенок — Ребенок», давать советы, приказывать и опекать — с Родительской.
Если же анализировать информацию с детской позиции, а, обсуждая за кофе поездку на выходные за город, произносить фразы вроде «С учетом последних поступивших данных целесообразно…», результаты будут как минимум искажены.
Но в работе врача есть множество неочевидных ситуаций, где неадекватная психологическая позиция препятствует достижению цели. Мы с вами определим наилучшие собственные позиции для каждой ситуации и научимся управлять позицией пациента. Для этого вернемся к вопросу, на который вы ранее отвечали.
Состояние Я
Термин «состояние Я» обозначает различные состояния сознания и образцы поведения, которые этому состоянию соответствуют, как они видятся в непосредственном наблюдении; термин позволяет избежать употребления таких теоретических конструкций, как «импульс», «цивилизация», «сверх-я» и т. д. Структурный анализ позволяет классифицировать и точно описать состояния Я.
Источник: Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Санкт- Петербург, 1992. с. 19.
Схема общения по Берну
Согласно Э. Берну, все три состояния личности (Взрослый, Родитель, Ребенок) формируются в процессе общения и человек приобретает их независимо от своего желания. Самый простейший процесс общения — это обмен одной трансакцией, он происходит по подобной схеме: «стимул» собеседника № 1 вызывает «реакцию» собеседника № 2, который, в свою очередь, направляет «стимул» собеседнику № 1, то есть почти всегда «стимул» одного становится толчком для «реакции» второго собеседника. Дальнейшее развитие разговора зависит от текущего состояния личности, используемого в трансакциях, а также в их комбинациях.
Источник: Зеленков М. Ю. Социальная конфликтология, 2003.
Таблица 1. Плюсы и минусы различных позиций врача для него самого и пациент
Табл. 1
Анализ ситуаций
Итак, пациент говорит, что есть безвкусную больничную еду невозможно и что он не собирается следовать лечебному рациону, рекомендованному врачом. Отказ пациента может быть не столь явным, но при общении с пациентом врач понимает, что больной не станет выполнять его рекомендации по питанию. Ваш вариант действий в этой ситуации:
A. Будете уговаривать пациента, посочувствуете ему.
B. Проинформируете о свойствах диеты.
C. Пригрозите пациенту.
D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты.
Вариант ответа A
С позиции транcактного анализа это ответ опекающего Родителя: пациент получает возможность наслаждаться опекой, помощью. Удобно, но не способствует тому, чтобы больной взял на себя ответственность за свое здоровье и самостоятельно выполнял предписания. Закрепляется положение, при котором диета и лечение в целом нужны врачу и он постоянно уговаривает пациента лечиться. Такая позиция может быть почвой для манипуляций врачом.
Вариант ответа B
Ответ Взрослого: сообщить всю необходимую информацию, предоставить право принимать решения и нести за них ответственность. Может показаться, что при таком ответе у врача меньше шансов воздействовать на участника. На самом же деле взрослая позиция пациента, актуализировавшаяся в этом случае, заставляет его тщательно взвесить все аргументы и принять адекватное решение.
Вариант ответа C
Ответ жесткого, критического Родителя. Он наиболее провокационен и способен вызвать сопротивление. Подействует же такой ответ только в том случае, если врач действительно обладает достаточной силой, административным ресурсом, авторитетом, умением внушать.
Вариант ответа D
Это ответ Ребенка Ребенку. Он очень мил, легок и обаятелен. Кроме того, развивает и закрепляет приятные отношения. Однако не приводит к решению задач врача, что позже может вылиться в значительные сложности.
Чтобы проверить свою психологическую позицию в реальном взаимодействии с пациентом, проанализируйте ответ пациента, который мгновенно реагирует дополняющими ролями. Например, если пациент демонстрирует несознательную детскую позицию, это означает, что врач действует с Родительской позиции.
Для того чтобы рассмотреть плюсы и минусы, возникающие при различных позициях врача для него самого и пациента, советуем обратиться к табл. 1.
Теперь вернемся к нашей цели — повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения им рекомендаций.
Отвечает за свои (и именно за свои) действия Взрослый. А детская позиция безответственна, все обещания, данные Ребенком, не несут никакой силы и не выполняются.
Границы ответственности врача за пациента довольно размыты, часто она приобретает глобальный характер. Поэтому профессия врача провоцирует профессиональную деформацию в сторону преобладания Родительской позиции, которая позволяет помогать, спасать. Однако Родительская позиция эффективна, когда врач работает на результат в данной конкретной ситуации и ситуация ему полностью подконтрольна.
А вот как только начинается поле собственной активности пациента (самостоятельный прием препаратов, выполнение рекомендаций, соблюдение диеты), нужно добиться не послушания пациента в данный конкретный момент времени, а его адекватных самостоятельных действий. Значит, пациент должен не просто выполнить действия, а принять их, осознать, понять свою ответственность. А это — Взрослая позиция.
Неверный выбор позиции, ошибочная оценка психологического состояния пациента может привести к трагическим последствиям. Напуганный, измученный человек может быть не способен к пониманию ситуации и принятию ответственности. Если от его действий зависит успех лечения, то врачу необходимо повысить его осознанность. Однако если от его действий ничего не зависит (например, в данный момент предстоит операция, во время которой пациент будет находиться под наркозом), попытка партнерского взаимодействия может быть серьезной ошибкой.
Но серьезной ошибкой может быть и попытка реализовывать Родительские сценарии при отсутствии реальной силы. Представьте, что появится другой, более «сильный» Родитель — соседка Мария Ивановна или врач в поликлинике — и скажет: «Да что они там вам назначили? С ума, что ли, сошли?!» И наш пациент Ребенок легко поддастся этому более сильному влиянию. А вот влияние Взрослого перебить трудно. Если вы объяснили, как влияют белки на обмен веществ и почему количество их потребления не должно быть ниже определенной черты, то просто словами «если ты хочешь похудеть, тебе нельзя есть белок» мнение пациента изменить не получится.
Гибкость выбора позиции обеспечит адекватность поведения в разных ситуациях. Способ воздействия Родителя — приказ, силовое давление, способ Взрослого — убеждение, а Ребенка — эмоциональное заражение. Поэтому начинать контакт лучше с проявления эмоций — порадоваться за пациента, посочувствовать ему, поблагодарить его. Сделать это проще всего с позиции «Ребенок — Ребенок». Другие же задачи лучше выполнять с иных позиций: просить — с позиции «Ребенок — Родитель», предъявлять аргументы, передавать информацию, закреплять ответственность и надолго убеждать эффективнее с позиции «Взрослый — Взрослый», приказывать, единолично принимать ответственные решения, инструктировать, опекать — адекватно с Родительской позиции.
Какие ошибки случаются при выборе психологической позиции?
Выбранная позиция в принципе не подходит цели. Например, вы решили прояснить ситуацию, а действовать начинаете с Родительской позиции: «Ну, и что же с вами случилось на этот раз?» Реакция пациента может быть разной (оправдание, встречное нападение, выход из контакта), но информацию в ответ вы точно не получите.
Неверная оценка своих возможностей и ресурсов. Например, выбирая позицию критически настроенного Родителя, нужно понимать, что это силовое воздействие и оно не получится, если у вас недостаточно авторитета, власти, статуса, знаний, полномочий, коммуникативных способностей или какого-либо другого вида силы. Наиболее вероятным результатом будет скрытое или явное сопротивление. В первом случае вы столкнетесь с саботажем, невыполнением назначений, во втором — с возражениями, апелляциями к авторитетам.
Застревание на какой-то из позиций. Общение с пациентом многогранно, только одна роль не сможет отвечать всем его задачам. Поэтому некоторые задачи не будут реализованы. Например, как бы ни была конструктивна позиция Взрослого, она не решит задачи эмоциональной поддержки, которая пациенту в ряде случаев необходима. Еще более опасно — и распространено — застревание на Родительской позиции. Потому что возникает замкнутый круг: ответственность — родительская позиция врача — детская позиция пациента — его безответственность — невозможность достичь цели. Всё это порождает стресс. Он возникает из-за перегрузки (находясь на Родительской позиции, мы не можем сказать «я не могу», «я не знаю») и ощущения, что обстоятельства нам неподвластны.
Выход — разорвать замкнутый круг, четко определить зону своей ответственности, развивать ответственность пациентов.
Рекомендации Берна
Прежде всего научитесь отличать Взрослого от Ребенка; Родитель проявится позже.
Дождитесь, пока пациент приведет как минимум три примера или диагностические иллюстрации, прежде чем вводить соответствующую систему концепций.
Впоследствии диагноз Родителя или Ребенка следует подтвердить конкретным историческим материалом.
Осознайте, что три Я-состояния следует воспринимать буквально, словно пациент вмещает трех разных людей. Психотерапевт также должен признавать свои собственные три Я-состояния и их влияние на терапию.
Необходимо исходить из того, что каждому пациенту свойственно Я-состояние Взрослого; проблема состоит в его подпитке психической энергией.
Ребенка отличает не детскость, а ребячливость, Ребенок обладает потенциально ценными качествами.
Пациент должен пережить Я-состояние Ребенка, а не просто припомнить свои переживания (анализ регрессии).
Времяпрепровождение и игры не есть привычки, установки или случайные события; они составляют большую часть деятельности пациента.
«Идеальным было бы точное попадание в яблочко, приемлемое и значимое вмешательство для всех трех аспектов личности пациента, поскольку все они слышат сказанное» (Berne, 1961, р. 237). Вмешательство сознаётся всеми тремя Я-состояниями.
Новичок, скорее всего, испытает определенные трудности при освоении терминологии, однако это предсказуемая часть освоения любой новой системы.
Источник: Паттерсон Сесил Голден, Эдвард Уоткинс «Теории психотерапии».
Пример аргументации
Давайте посмотрим, как мы можем использовать трансактный анализ для определения эффективного взаимодействия с пациентом на примере ситуации, описанной в третьем номере журнала «Практическая диетология», в статье «Клиническое наблюдение». В публикации представлена консультация врача-диетолога высшей категории Е. В. Чиженьковой. У нее на приеме была пациентка Д., 28 лет, служащая с диагнозом «гипоталамический синдром с преобладанием конституционального ожирения, нейроциркуляторных нарушений, средней тяжести, прогрессирующее течение».
Вопрос, на который мы должны ответить: как донести до пациентки рекомендации диетолога так, чтобы она их выполнила?
Вариант 1. Врач взаимодействует с больным с позиции Родителя.
При условии, что у пациентки есть сильные мотивации добиться желаемого результата (уменьшить вес), позиция Родителя, занятая врачом-диетологом, может быть вполне успешной. Сила влияния в таком случае обеспечивается:
• личной уверенностью и твердостью врача;
• терминами и цифрами, показывающими научность и обоснованность рекомендаций;
• четкими пошаговыми инструкциями, не допускающими вариаций и отклонений;
• жестким контролем выполнения инструкций.
Основным плюсом является быстрота и четкость воздействия.
Риски выбранной психологической позиции:
• альтернативные рекомендации, данные пациентке другим Родителем;
• невозможность выполнить в точности инструкцию (отсутствие продукта либо непонимание рекомендации);
• спонтанное отклонение от диеты, нарушение запрета, которое вынудит пациентку оправдать себя и дискредитировать врача;
• при неудаче обвинение врача вплоть до жалоб.
Вариант 2. Врач взаимодействует с больным с позиции Взрослого.
Сила влияния обеспечивается:
• логичной аргументацией, понятной пациентке;
• возможностью для пациентки «примерить» рекомендации на себя;
• партнерским соглашением с пациенткой, основанным на разрешении ее сомнений и опасений и на действительном принятии ею инструкций.
Эффективная основа для аргумента:
• статистика;
• логические обоснования (важно, чтобы основа рассуждений была понятна);
• примеры из собственной практики или жизни собеседника;
• единичные факты, надежно подтвержденные либо лично известные собеседнику;
• исследования, аналитические опросы;
• использование аксиом и ссылка на ранее доказанные законы;
• могут подействовать и субъективные мнения — если это высказывания известных людей, авторитетных для вашего собеседника.
Плюсы:
• долгосрочность и устойчивость убеждения;
• ответственность и внутренний контроль пациентки за соблюдением рекомендаций;
• возможность при необходимости (например, при отсутствии продукта, в путешествии и т. д.) грамотно корректировать рекомендации.
Рисков при таком взаимодействии нет, все трудности разрешаются непосредственно в контакте пациента и врача.
Самым большим минусом можно считать существенную затрату времени врача на убеждение пациентки, объяснение непонятных моментов и разрешение ее сомнений.
Например, чтобы фраза «ограничение быстрорастворимых и быстро всасывающихся углеводов (сахара) и исключение их из вечернего приема пищи» стала «взрослым» аргументом, ее нужно дополнить разъяснением, почему это так. То есть фактически небольшой лекцией об обмене веществ в вечерние и ночные часы.
А рекомендацию «для коррекции диетических блюд (каш, овощных блюд и творожных блюд) пациентке рекомендовано включить специализированные продукты лечебного питания смеси белковые композитные сухие не менее 25–30 г (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта)» для превращения в аргумент необходимо расширить объяснением того, как именно смеси белковые композитные сухие корректируют диетические блюда и способствуют снижению веса. Примером такого объяснения (аргумента на основе логического рассуждения) является такая часть рассматриваемой консультации:
«Следует отметить, что во время разгрузочных дней и малокалорийной диеты человек испытывает чувство голода и со временем эффективность такого рациона снижается, т. к. при недоедании в организме накапливаются продукты неполного сгорания жира, которые тормозят его расход, а следовательно, препятствуют похудению.
Однако есть способ значительно повысить эффективность разгрузочных дней. Для этого достаточно включить в свой рацион смесь белковую композитную сухую в объеме от 2 до 4 ст. л. смеси (из расчета 40 г белка в 100 г смеси). Белковые разгрузочные дни переносятся легче остальных. При их соблюдении в организме человека улучшается обмен веществ: повышается активность ферментов, усиливается процесс ферментативного липолиза».
Не все слова, наверное, будут понятны пациентке, однако она услышит и воспримет ключевые моменты: «недоедание препятствует похудению», «белковые разгрузочные дни легче переносятся», «смесь белковая композитная сухая дает насыщение и улучшает обмен веществ». Таким образом, абстрактное слово «корректирует» станет понятным и действенным аргументом.
Ну и конечно, особой аргументации требует то, что труднее всего воспринимается пациентами, — исключения из употребления: «простые сахара, соль на один месяц, затем полностью исключить только из вечернего приема пищи соль и продукты, содержащие скрытую соль (сыры, колбасы, консервы, солености, маринад). В связи с выявленными изменениями в организме исключить креветки и продукты, содержащие их, на 6 месяцев».
Так понимание, почему именно месяц нужно полностью воздерживаться от соли, придаст пациентке сил в борьбе с собой, домашними и общепитом. Здесь может воздействовать и статистика, и примеры, и исследования.
Вариант 3. Врач взаимодействует с больным с позиции Ребенка.
Обращение «Ребенок — Ребенок» крайне редко используется при лечении взрослых пациентов, поэтому рассказывать о нем много не будем. Сила влияния на пациентку в таком случае обеспечивается эмоциональным, мотивирующим воздействием врача, который вдохновляет ее «на подвиги», вводит в игровое пространство, помогающее увидеть ситуацию и ее саму в другом ракурсе. Новый образ жизни превращается, таким образом, в игру и позволяет пациентке войти в новую роль на эмоциональном подъеме. Это непросто, требует от доктора больших эмоциональных вложений и психотерапевтических навыков.
Поэтому наиболее универсальным подходом оказывается убеждение с позиции Взрослого (вариант 2).
Выводы
Итак, сегодня с помощью инструмента «трансактный анализ» мы разобрали один из аспектов коммуникации — воздействие на пациента с целью убеждения и повышения его ответственности за соблюдение рекомендаций. Также на примере мы рассмотрели аргументацию как метод убеждения с Взрослой позиции.
В последующих номерах журнала мы продолжим разбор психологических позиций врача и пациента, рассмотрим различные сценарии взаимодействия и ознакомимся с новыми инструментами управления психологической позицией. Присылайте нам свои истории и вопросы, будем вместе обсуждать их и искать решения.
Опубликовано: «Практическая диетология» № 4 (4)